Consultas epidemiológicas - III

«No soy un epidemiólogo, pero me gustan los números». -Michael Levitt, nobel de Química 2013

P: «Estoy seguro de que el confinamiento pudo haber salvado vidas en el corto plazo, pero el daño económico costará vidas”, indica. "El confinamiento estricto es el que es peligroso».


R: Cuando leemos algo que contradice el consenso científico, como ocasionalmente ocurre respecto al cambio climático y el calentamineto global, debemos preguntarnos: ¿Es recomendable su difusión como aporte científico? Aún cuando no lo sea, ¿es bueno difundirlo como un artículo de opinión? Al evaluarlo, es prudente tener en mente algunas consideraciones, tales como:

  1. ¿Es rico en conjeturas, pobre en evidencia?

  2. ¿Añade significativamente a lo ya validado científicamente?

  3. ¿Siembra dudas sin aportar mediante un análisis riguroso de correlaciones causales?

  4. ¿Contiene un déficit de credibilidad: confunde nociones y fuentes?

  5. ¿Revela las credenciales propias del autor, o le niega al lector la oportunidad de asignarle peso a las opiniones personales del autor en contraste con el consenso científico de los expertos?

El Dr. Levitt es una de esas personalidades cuya membresía prestigia —por mérito propio— a una organización. Muy distinto a las personas que se escudan tras el prestigio de una organización para aumentar sus insuficientes credenciales.


Levitt nació en Sudáfrica y ganó el Premio Nobel de Química junto a Martin Karplus y Arieh Warshel por desarrollar los programas computacionales de gran alcance que se utilizan paraentender y predecir complejos procesos químicos. -BBC

El nobel de Química no evade el dilema ético que explícitamente plantea: «Yo podría decir que un niño que es golpeado por su padre que está enojado por perder su trabajo es una pérdida terrible, es algo que puede afectar a una persona de por vida. Y eso quizás es una pérdida mayor que la muerte de alguien de 85 años».


Recientemente, el epidemiólogo sueco, doctor Tegnell, admitió que «debería haberse hecho más desde el principio,» refieriéndose a que Suecia, consecuente con las conjeturas de Levitt, experimentó una tasa de mortalidad mucho más alta que sus vecinos más cercanos. El alto número de muertes se debió principalmente a que los hogares de ancianos no pudieron contener la enfermedad.


En el terreno ético, la opinión informada de un epidemiólogo no tiene mayor peso que la de cualquier otro ciudadano bien informado. Es por eso que muchos epidemiólogos y salubristas prefieren no realizar análisis de costo beneficio que inevitablemente asignan un valor económico a la vida humana. En vez, se prefieren realizar estudios de costo eficacia. Es éticamente cuestionable y matemáticamente impreciso intentar asignar valor material a la vida de un anciano relativa a un niño, como sugiere el nobel de Química israelí. De modo que esta reseña aquí no se enfoca en ese aspecto ético, correspondiendo a otros grupos (que incluyen a epidemiólogos) consensuar opiniones al respecto.


Sin embargo, nuestro peritaje profesional y académico nos permite examinar algunas de las premisas epidemiológicas sobre las cuales se fundamentan las conjeturas y la opinón personal del Dr. Levitt.


Primero. ¿Cómo progresa una pandemia, qué relación tiene el número de reproducción (Ro) con el crecimiento cuasi exponencial inicial y cómo impactan las medidas de contención y de mitigación?


Al inicio de la progresión epidémica de un virus de alta transmisibilidad, hay un crecimiento natural resultado de la transmisión de infectados a la población susceptible. Cuando no hay protección inmunitaria y Ro > 2, la curva epidémica inicial, sin intervencion alguna, crece cuasi exponencialmente. Ese crecimiento está determinado por la solución de un sistema de ecuaciones diferenciales del modelo SEIR que añade casos infecciosos a una población virgen. Mientras existan susceptibles e infectados en contacto es inevitable el contagio. La capacidad inherente de transmisión del virus, unido a los contactos promedio que tenga un infeccioso, hace inevitable un crecimiento cuasi exponencial que sólo se contiene con tratamiento, vacuna, aislamiento o la muerte inmediata del infectado.


La implementación oportuna de las principales medidas de contención (detección y aislamiento de casos, investigación de contactos, medidas personales y distanciamiento físico) teóricamente podrían ser suficientes para «suavizar» el crecimiento inicial de la curva epidémica. Sin embargo, la excepcionalidad del COVID-19 es su gran capacidad de transmisión entre asintomáticos (incluyendo los presintomáticos). Entonces se requieren medidas de mitigación (lockdown) que limiten la prevalencia de la infección a niveles bajos hasta que se disponga de un sistema muy eficaz de contención que, aún con transmisión asintomática, permita reaccionar rápidamente y contener la progresión de la epidemia. Suecia implementó un modelo sin lockdown, probándose que sí es posible reducir temporalmente el impacto de la pandemia en la economía, pero a cambio de no prevenir la mortalidad en las poblaciones vulnerables. De ahí, el planteamiento ético.


Segundo. El éxito de la prevención es siempre contra fáctico («Prevention is a non-event».). Si no se previno, se dirá que se pudo prevenir y no se hizo. Si se previno, se dirá que no hubiera ocurrido. Las proyecciones matemáticas de los modelos epidemiológicos, validados empíricamente, ayudan a discernir la realidad de las conjeturas.


Tercero. Es importante entender la diferencia entre las tasas de letalidad por enfermedad y por infección. La progresión de la pandemia COVID-19 permite estimar mejor la tasa de letalidad por infección, relativamente baja comparada con la tasa de letalidad por la enfermedad. Eso no significa que la letalidad del SARS-Cov-2 se haya reducido.



Cuarto. Sesgo de selección en mortalidad por COVID-19 en hospitalizados. Es natural esperar que la mortalidad entre los hospitalizados por COVID-19 sea menor cuando las circunstancias permiten la hospitalización de enfermos menos graves que antes no podían ser admitidos debido al colapso del sistema salubrista abrumado por los casos mas graves. Eso no significa que la letalidad del SARS-Cov-2 se haya reducido.


Quinto. El exceso de defunciones relativo a las esperadas durante el periodo de la pandemia, mayormente debido a COVID-19, es un hecho corroborado en Wuhan, Italia, España, Reino Unido, Nueva York y ahora más recientemente en Latino América, particularmente en Brazil. La enfermedad COVID-19 es letal.


A tres meses de la presencia del SARS-CoV-2 en Puerto Rico, no ha ocurrido ninguna muerte debido a COVID-19 en los hogares de ancianos en la isla. Ese dato crudo distingue a la experiencia puertorriqueña de la sueca (aunque necesita ser ajustado por la proporción de ancianos que reside en hogares de cuido en la isla). Le corresponde a otros realizar la valoración ética de ese logro sopesando el costo económico al país.


Referencias:

### Rev 2020.06.13


Nota: Las preguntas y respuestas que aparecen en esta sección son actualizadas de acuerdo a la información científica disponible. No se pretende dar respuestas finales y dogmáticas a cada pregunta. Se invita al lector a someter preguntas y a expresar su opinión y/o sus dudas sobre las respuestas escribiendo a JBecerra@cosacopr.org. Toda correspondencia será considerada para ser incluida en esta sección. Gracias.


José Becerra, MD, MPH, FACPM

Atlanta, GA & San Juan, Puerto Rico

Retired Centers for Disease Control Medical Epidemiologist


Adjunct Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics

University of Puerto Rico - Medical Sciences Campus

Graduate School of Public Health



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