Metodología investigativa



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1. Observar dos curvas de datos simétricamente distribuidos alrededor un valor de tendencia central (típicamente el promedio). Para propósitos de este ejemplo, esas curvas representan la eficacia terapéutica de un tratamiento experimental versus placebo. 2. La extension de las curvas (si son gordas y chatas o puntiagudas y flacas) depende del tamaño del estudio. A mayor tamaño de muestra, mayor precision. Eso se denomina la potencia del estudio para detectar una diferencia significativa. 3. La separación de las curvas (la distancia entre promedios) indica el efecto terapeutico. (caso extremo: 10% se curan con placebo y 90% se curan con tratamiento experimental, una distancia de 80 puntos porcentuales) 4. Cuando se realiza un ensayo clínico controlado con exposición alreatoria y doble ciego (RCT), se comienza sin saber la eficacia terapéutica («equipoise») porque sería éticamente imposible realizar el estudio si se supiera su eficacia a ciencia cierta. Evidentemente, se comienza con pocas observaciones (curvas chatas y gordas) que se van adelgazando según avanza el estudio. 5. El propósito estadístico de un RCT es declarar que existe diferencia clínica estadísticamente significativa. Mientras mayor sea el efecto terapéutico (la distancia entre el tratamiento experimental y el placebo), menor será el número de observaciones requeridas en el estudio. Las dos curvas pueden quedar algo chatas y gorditas pero suficientemente distantes como para minimizar la probabilidad de que el resultado del estudio sea debido al azar. 6. Todo esta explicación intenta sentar las bases para entender las circunstancias que permitirían una posible interrupción de un RCT con propósitos compasivos, esto es,la esperanza de que la eficacia terapéutica sea de tal magnitud que permita interrumpir el estudio temprano. 7. Existe un debate intenso en la comunidad científica sobre las desventajas de interrumpir un RCT cuando se logra alcanzar significancia estadística. Lo que parece correcto, justificado en la ética y la compasión, se complica porque tales interrupciones tienden a sistemáticamente sobre estimar el efecto terapéutico (matemáticamente probado). Entonces, se duda de la precision del efecto terapéutico por haber truncado el estudio, ya que no es lo mismo un fármaco 4 veces más efectivo que otro 2 veces más, aún cuando ambos ostenten diferencias estadísticamente significativas versus placebo. Esto complica las decisiones clínicas futuras para los pacientes y respecto al diseño de futuros estudios RCT. -JB


Anécdota personal: Soy hípico de la época del hipódromo El Comandante. El caballo Cardiólogo era el campeón favorito de la fanaticada entonces. Cuando ese campeón corría, la banca del hipódromo sostenía perdidas, pues el dividendo mínimo no cubría los gastos operacionales para esa carrera.


En una carrera de 1,000 metros, cuando Cardiólogo llevaba 10 cuerpos de ventaja al doblar la curva del poste de los restantes 300 metros, no quedaba duda alguna del caballo vencedor. Se podía truncar la carrera en ese momento y determinar cuál era el ganador. Pero si hubiera sido otro caballo al frente y truncamos la carrera, nunca sabríamos a ciencia quien hubiera sido el ganador. Aún con Cardiólogo, los primeros 700 metros servían para comprobar que aún estaba forma física.


Esa analogía aplica a la interrupción de un RCT por la ventaja que, en un momento dado, tenga el tratamiento experimental sobre el placebo.


Ethically, clinical trials must sometimes be stopped early when the results show no justification for exposing human subjects to additional potential risk by continuing the trial. The 3 ethics scenarios are based on safety, benefit, and futility concerns. Safety: The risks to human subjects unexpectedly outweigh the benefits because of unexpected severe adverse events. Benefit: The study hypothesis is unexpectedly proven early within predesignated criteria. Continuing to expose subjects in the inferior arm to additional potential risks or keeping them from benefitting from the therapies in the superior arm is hard to justify ethically. Futility: The study hypothesis is unexpectedly shown to be unprovable within the constraints of the trial based on a statistical analysis of early study data.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5024796/


José Becerra, MD, MPH, FACPM

Atlanta, GA & San Juan, Puerto Rico


Retired Centers for Disease Control Medical Epidemiologist


Retired Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics (Ad Honorem)

University of Puerto Rico - Medical Sciences Campus

Graduate School of Public Health

Maternal and Child Health / Human Development Program

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